(imię, imiona i nazwisko)
PESEL      
Rada Gminy
w      
W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe.
dnia       2011 r.*
.............................................................
(czytelny podpis składającego oświadczenie)*
*	Uwaga! Dokument nie może być wystawiony wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia zgłoszenia.